专家共识:肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治(2018)

2016年5月,全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于当时的循证医学证据推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016年版)》,并在临床上得到了广泛的应用和认可。肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗路径图对肝癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓、胆管癌栓及微血管侵犯还需建立更科学的分型标准,为今后建立共识奠定基础,目前这些类型癌栓因循证证据较少,可参考此共识指导其临床治疗。

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肝细胞癌(以下简称肝癌)在全球恶性肿瘤发病率排第6位,每年新发的肝癌病例和死亡病例有一半以上发生在中国。我国有肿瘤登记地区的最新数据表明,肝癌发病率居恶性肿瘤第4位,病死率居恶性肿瘤第3位。随着现代医学科技的发展,肝癌的治疗取得了巨大进步。因早期肝癌临床症状并不明显,70%~80%患者就诊时病情已为进展期。目前,肝癌治疗的总体预后仍不理想。

由于肝癌的生物学特性和肝脏解剖学特点,肝癌细胞易侵犯肝内的脉管系统尤其是门静脉系统,形成门静脉癌栓(PVTT),文献报道其发生率在44.0%~62.2%。肝癌患者一旦出现PVTT,病情发展迅速,短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水,平均中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一,在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。

目前,国际上对于肝癌合并PVTT的诊治标准仍未达成共识,欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期(BCLC)为标准,将肝癌合并PVTT归入进展期(BCLC C期),此期患者推荐分子靶向药物如索拉非尼(Sorafenib)和仑伐替尼(Lenvatinib)作为一线治疗药物和方法。对此,包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同意见,认为外科手术、肝动脉栓塞化疗(TACE)、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。2016年5月,全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于当时的循证医学证据推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016年版)》,并在临床上得到了广泛的应用和认可。

两年来,随着肝癌合并PVTT诊治的循证医学证据逐渐增多上海肝癌中医医院排名,特别是新型靶向药物的问世使得PVTT的治疗得到进一步改善。为了适应肝癌合并PVTT临床诊疗的发展变化,中国医师协会肝癌专业委员会于2018年9月启动了《肝癌合并门静脉癌栓多学科诊治中专家共识(2016年版)》的修订工作,旨在为我国肝癌合并PVTT患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。

共识中的推荐意见共分5个级别,分别基于6个证据等级,见表1,表2。

表1 证据等级

证据级别

描述

Ⅰa

证据源于对多项随机对照研究的荟萃分析结果

Ⅰb

证据源于至少一项设计良好的随机对照研究结果

Ⅱa

证据源于至少一项设计良好的前瞻性非随机对照研究结果

Ⅱb

证据源自至少一项设计良好的其他类型干预性临床研究结果

证据源于设计良好的非干预性研究,如描述性研究,相关性研究等

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证据源于专家委员会报告或权威专家的临床经验报道

表2 推荐意见级别

证据等级

描述

A

良好的科学证据提示该医疗行为带来明确获益;建议医师对患者实施该医疗行为

B

现有证据表明该医疗行为可带来中度获益,超过其潜在风险;医师可建议或对患者实施该医疗行为

C

现有证据表明该医疗行为可能获益较小,或获益与风险接近;医师可根据患者个体情况有选择地向患者建议和实施该医疗行为

D

现有证据表明该医疗行为无获益,或其潜在风险超过获益;医师不宜向患者实施该医疗行为

I

缺乏科学证据,或现有证据无法评价该医疗行为的获益与风险;医师应帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性

一、肝癌合并PVTT的诊断及分型

PVTT是肝癌发生发展过程中的表现之一,对PVTT的诊断必须结合肝癌的诊断,若肝癌诊断明确,又有PVTT的征象(各期门静脉内出现实性占位病变,动脉期部分可见强化,门静脉期充盈缺损),则肝癌合并PVTT的诊断成立。临床上,PVTT需与门静脉血栓相鉴别,后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史,动脉期无强化,部分抗凝治疗后可消退或好转。

PVTT发生的部位、范围与预后密切相关,国际上常用的肝癌分期如TNM分期、BCLC分期、日本综合分期(JIS)等都认可PVTT的重要性,但均未进一步细化分型。目前针对PVTT的分型标准有日本的VP分型和我国程树群教授提出的程氏分型。程氏分型依据PVTT侵犯门静脉范围分为:Ⅰ型,癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;Ⅱ型,癌栓侵犯至门静脉左支或右支;Ⅲ型,癌栓侵犯至门静脉主干;Ⅳ型,癌栓侵犯至肠系膜上静脉;术后病理诊断微血管癌栓为Ⅰ0型。我国学者的研究表明,程氏分型较日本VP分型更适于中国PVTT患者的病情评估、治疗选择和预后判断。因此,本共识推荐程氏分型作为PVTT的中国分型标准。

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二、肝细胞癌合并PVTT

多学科协作诊治流程及路径

多学科综合治疗协作组(MDT)通过多学科的协同诊疗,有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势,使患者获益最大化。肝癌合并PVTT的诊治特别需要通过MDT制订诊疗方案,本编写组专家经多次讨论后推出肝癌合并PVTT治疗路径图(图1)。首先,评估肝癌合并PVTT患者肝功能状态,肝功能Child-Pugh A级患者可根据肿瘤是否可切除、PVTT类型及有无远处转移等选择相应的综合治疗。原发灶可切除的PVTT Ⅰ或Ⅱ型患者首选手术治疗,PVTT Ⅲ型患者可根据癌栓情况选择手术、TACE、或放疗降期后再手术切除;肝癌原发灶不能切除则PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者首选放疗+TACE,PVTT为Ⅳ型根据实际情况行放射治疗和系统药物治疗;肝功能Child-Pugh B级患者首先给予改善肝功能治疗,肝功能转为Child-Pugh A级者则可行相应治疗,肝功能仍为Child-Pugh B级者则不建议手术或TACE治疗;肝功能Child-Pugh C级肝癌合并PVTT患者仅行中医中药及对症支持治疗;合并远处转移,Child-Pugh A级和一般情况较好的B级PVTT患者可考虑行系统化疗或加区域性治疗;索拉非尼、仑伐替尼适用于Child-Pugh A级和B级的各种类型PVTT患者,瑞戈非尼适用于索拉非尼耐药的PVTT患者的二线治疗。

▲图1 肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗路径图

三、肝癌合并PVTT

的首次治疗方法推荐

1.治疗原则:

肝癌合并PVTT的治疗应以肝功能基础为前提,根据肿瘤情况和PVTT分型,首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT的方法,强调通过联合多学科的综合治疗手段,延长生存期和改善生活质量。

2.手术治疗

推荐1:肝功能Child-Pugh A级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、ECOG PS 0~1分的患者首选手术切除(Ⅱb,A);原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择手术、TACE、或放疗降期后行手术切除(Ⅱa,B)。

推荐2:合并PVTT患者建议术后行辅助性TACE(Ⅰb,A)。

手术切除是肝癌合并PVTT Ⅰ、Ⅱ型患者的首选并有可能获得根治机会的方法,切除原发灶及癌栓同时还可降低门脉压力,后者在一定程度上可改善患者的肝功能和生活质量,文献显示手术治疗效果优于TACE或TACE联合放疗,尤其是PVTT Ⅰ/Ⅱ型较Ⅲ/Ⅳ更适合手术治疗(证据级别Ⅱb)。

对于Ⅰ/Ⅱ型PVTT患者,可以通过肝叶或半肝切除将PVTT及受累门静脉一并切除;对于Ⅲ型患者,切除原发病灶后,PVTT的手术方式包括经肝断面门静脉断端取栓术、PVTT及受累门静脉切除后行门静脉重建和门静脉断端取栓并门静脉内膜剥脱术,这3种手术方式的预后无明显差别(证据级别Ⅱb)。目前最常用的是肝断面门静脉断端取栓术,手术过程应特别注意防止医源性肿瘤播散,如果技术可行,应采取阻断门静脉主干和对侧门静脉分支,取PVTT后开放血流冲洗断端等措施。

(1)降低PVTT患者术后转移复发率主要有以下措施:

①术前放疗:术前小剂量放疗对部分PVTT Ⅲ型患者(如癌栓不超过门脉主干起始处2 cm)可实现PVTT降期,在降低复发率同时不增加手术风险及术后肝功能衰竭的发生率(证据级别Ⅱa);

②术后辅助TACE可降低PVTT患者的术后复发率,延长生存时间(证据级别Ⅰb);

③术后门静脉DDS泵(Drug Delivery System)化疗可能对预防复发有效(证据级别Ⅱb);

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④术后肝动脉化疗(HAIC)可能可以降低复发率(证据级别Ⅱb)。

(2)存在争议的其他辅助治疗手段:

①术前TACE可能使PVTT患者获益(证据级别Ⅱb),但可能增加手术风险;

②术后早期口服索拉非尼可能有助于延缓复发,但尚需大样本临床研究证实;

③术后辅助性全身静脉化疗或放疗,目前尚缺乏高级别证据。

3.非手术治疗

(1)肝动脉灌注化疗(HAIC)或栓塞化疗(TACE)

推荐3:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、肝功能为Child-Pugh A级的患者可行HAIC治疗(Ⅰb,B)或TACE治疗(Ⅱb,B),建议同时联合放疗(Ⅱb,A)。

推荐4:肝功能为Child-Pugh B级或PVTT Ⅲ/Ⅳ型的患者慎用TACE治疗(Ⅱb,C)。

HAIC是指插管至肝动脉进行灌注化疗,化疗药物包括铂类(Cisplatin/Oxaliplatin)和氟尿嘧啶(5-FU)等,化疗间隔周期通常为3~4周。韩国一项纳入58例肝癌伴PVTT患者的前瞻性随机对照研究显示,HAIC组客观缓解率(CR+PR)和中位生存时间分别为27.6%和14.9个月,远高于索拉非尼组的3.4%(P

TACE是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法,但是否可用于PVTT Ⅲ/Ⅳ型患者尚有争议,因其可能导致肝功能衰竭。目前认为只要肝功能尚可,且肝门区已经存在门静脉侧支循环即可考虑TACE治疗。TACE治疗PVTT的疗效差异较大,完全缓解率(CR)为0%,部分缓解率(PR)为19.5%~26.3%,稳定率(SD)为42.5%~62.7%。对TACE有应答的患者中位生存期为13个月,无应答的患者中位生存期为5个月;肝功能Child-Pugh A级患者中位生存期为15个月,Child-Pugh B级仅为5个月。因此,建议TACE与其他治疗方法联合应用。

国内常用栓塞剂为碘油或明胶海绵,文献显示使用栓塞剂(TACE)的疗效优于仅行TAI或内科治疗,栓塞剂直径越小对PVTT患者效果越好、不良反应越小,术中超选可提高疗效并减少正常肝脏损伤。近年来,载药微球栓塞治疗肝癌伴PVTT在临床逐步开展,但是其疗效尚需进一步验证。

(2)放射治疗

①外放射治疗

推荐5:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A级或B级的患者可行放射治疗(Ⅱb,B)。放疗技术和剂量:靶区包括原发灶和PVTT;三维适形放疗(3DCRT)/调强放疗(IMRT) 95%计划靶区40~60 Gy,每次2~3 Gy;立体定向放疗(SBRT) 36~40 Gy/5~6 Gy(Ⅱb,A)。

推荐6:肝功能为Child-Pugh A级,PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合TACE(Ⅰb,A),放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。

随着放疗技术的进步,三维适形放疗(3DCRT)、调强放疗(IMRT)和立体定向放疗(SBRT)的发展可以使靶区剂量提高的同时,最大限度的保护正常组织,可适用于肝癌合并所有类型PVTT患者。

韩国Asan医院Yoon和他的团队开展一项随机前瞻的临床研究,随机入组90例影像学可见的门静脉癌栓,一组给予介入结合放疗,另一组给予口服索拉非尼,2次/d,每次400 mg。每组各45例。介入结合外放射治疗组的中位生存期12.8个月,索拉非尼组的中位生存期为10.0个月,两组差异有统计学意义(P=0.04)。

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靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术,或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤(GTV)的范围。临床肿瘤体积(CTV)为GTV外加4 mm。计划靶区(PTV)应结合内靶区(ITV)移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗的范围目前尚存争议,应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻PVTT,放疗应包括原发灶和PVTT,总有效率在45.5%~50.0%。如果原发灶体积大或远离PVTT,则考虑单独进行PVTT放疗。

放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据统一。回顾性队列研究发现,不论分割如何,放疗总剂量与预后呈正相关。有条件单位应该应用图像引导下的调强放疗,其效果优于非图像引导下的放疗。

放疗对危及器官的影响主要表现为放射性肝病(RILD)和胃肠道损伤。避免RILD发生关键是正常肝脏受照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌患者多数伴有肝硬化背景,肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告,肝脏耐受剂量(全肝平均剂量)是:Child A级患者为23 Gy,Child B级患者仅为6 Gy。RILD高危因素包括原有的肝脏功能差;正常肝脏的受照体积大、剂量高;患者同时伴发血管的癌栓等。研究显示结合吲哚青绿15 min滞留率的个体化放疗计划可在保障有效放射剂量的情况下减少RILD的发生率,提高肝癌局部控制率(Ⅱa)。

目前,临床上多支持3D-CRT联合TACE治疗,疗效优于单独TACE或放疗,并建议TACE和放疗的间隔时间不超过1个月。放疗联合TACE时,先放疗的疗效优于先TACE者且对肝功能的影响较小。

②内放射治疗

推荐7:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能为Child-Pugh A级的患者可行肝动脉放疗性栓塞(Ⅱb,B)或门静脉I125粒子植入术(Ⅱb,B)。

目前国内报道最多的为碘-125(I125)粒子,PVTT患者门静脉植入I125粒子条和TACE联用疗效优于单独TACE,并可显著增加门静脉再通率。国外有应用钇-90(Y90)微球治疗PVTT患者的报道,又称为经肝动脉放疗性栓塞(TARE),其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤,总体疗效优于TACE。但是,目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。

(3)系统治疗

推荐8:PVTT患者检测HBV-DNA阳性,应给予核苷类似物(NAs)抗病毒治疗,并选择强效高耐药屏障药物(Ⅰa,A);检测HBV-DNA阴性者应高度重视HBV重新激活。

推荐9:索拉非尼或仑伐替尼可作为PVTT患者的基本药物(Ⅰb,A),并可与其他治疗方法如手术、TACE、PRFA等联用(Ⅱb上海肝癌中医医院排名,B);瑞戈非尼适用于索拉非尼或仑伐替尼治疗失败的二线用药(Ⅰb,A)。

推荐10:全身化疗适用于合并肝外转移的,肝功能Child-Pugh A级或B级的肝癌合并PVTT患者(Ⅱb,B)。

HBV持续感染是乙肝相关肝癌发生发展、复发的重要危险因素,更是肝癌患者死亡的危险因素。抗病毒治疗有助于减少术后复发及改善肝癌患者生存。PVTT虽已是肝癌发展的中晚期阶段,抗病毒治疗仍不容忽视。如何选用药物及时机已在《HBV/HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识》中有详细论述。

索拉非尼及仑伐替尼是目前公认可延长晚期肝癌患者生存期的分子靶向药物(证据级别Ⅰb)。已经被我国国家食品药品监督管理总局(CFDA)列为中晚期肝癌患者治疗的基本药物。对于不可切除肝癌合伴PVTT患者,索拉非尼联合TACE较单纯TACE明显延长肝癌合并PVTT患者生存期(证据级别Ⅱb)。对肝肿瘤个数

EACH研究结果显示,含奥沙利铂的化疗方案对晚期肝癌(含PVTT患者)可获得部分客观疗效,患者耐受性尚好,一般情况较好的患者可考虑应用(证据级别Ⅰb)。前瞻性研究显示对于晚期肝癌(含PVTT患者),含奥沙利铂方案联合索拉非尼可取得较好的肿瘤控制率和生存时间,疗效优于单独的索拉非尼治疗(证据级别Ⅱa)。

免疫检查点阻断剂(CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等)有一定的抗肿瘤作用,但其在肝癌治疗中作用尚待大规模的临床研究加以验证。

(4)区域性治疗

推荐11:无水乙醇注射(PEIT)、射频/微波消融(PRFA/PMCT)、激光消融(LA)等区域性治疗可能成为PVTT的治疗选择之一,但目前仍局限于单臂研究,尚需进一步研究证实(Ⅲ,C)。区域性治疗可与TACE联用(Ⅱb,B)。

PVTT的区域性治疗包括局部或腔内消融治疗、门静脉支架等方法。目前临床上报道的局部消融治疗方法包括无水乙醇注射(PEIT)、射频/微波消融(PRFA/PMCT)、激光消融(LA)等,局部消融治疗可以快速减少肿瘤负荷并实现门脉血流再通,但是有损伤门静脉壁及胆管、短期内PVTT复发率高等缺点,因此需谨慎使用(证据级别Ⅲ)。门静脉支架置入术可使PVTT患者的门静脉血流再通而增加肝脏门静脉供血,但不减少肿瘤负荷,因此门静脉支架植入术在改善PVTT患者肝功能及降低门静脉压力同时可为其他治疗方法如放疗、TACE等争取机会(证据级别Ⅲ)。

4.对症支持治疗

推荐12:对于肝功能Child C级,合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者,建议仅行最佳支持治疗或中医中药治疗(Ⅰa, A)。

PVTT的并发症多为门静脉高压所致,常见的有上消化道出血、腹水、脾功能亢进、肝肾综合征、肝功能衰竭等,其治疗方法可以参考门静脉高压症相关并发症的处理。

此外,对于不可切除肝癌伴PVTT患者,建议可采用适宜的中医中药如槐耳颗粒等能够改善症状,提高机体的抵抗力,减轻放化疗不良反应,提高生活质量,并加强数据调查以提供高级别的循证医学证据支持。

四、展望

由于我国肝癌合并PVTT在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美患者存在差异,以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果,有必要制定适合我国国情的规范化治疗方案。目前对肝癌合并PVTT的治疗尚存在较大争议,新的循证医学证据还在不断出现和补充,与PVTT相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视:

(1)MDT是肝癌治疗的必然趋势,通过积极有效的多学科综合治疗,肝癌合并PVTT患者仍有望获得相对满意的预后;

(2)在肝癌合并PVTT难以获得根治的情况下,应将延长患者总体生存时间作为疗效评价的最重要的指标,在带瘤生存的同时努力提高患者生存质量,预防并及时处理各种并发症;

(3)应协调好针对PVTT的局部治疗和全身治疗的辨证关系,积极的区域性治疗可为患者提供根治的可能,而合并PVTT的患者病情已属晚期,有效的全身治疗是远期疗效的保证。

我国肝癌合并PVTT患者数量多,病情复杂,现有的专家共识推荐意见循证级别还较低,因此,今后应充分利用我国的病例资源,通过开展更多的随机对照研究,来开发、验证更多有效的PVTT诊治方法。加大对PVTT发生发展内在的相关分子机制的研究,为更精准有效的治疗提供更多依据。重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并PVTT中的应用,探讨中医药配合外科、TACE或放疗改善PVTT患者症状和生活质量的作用。对肝癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓、胆管癌栓及微血管侵犯还需建立更科学的分型标准,为今后建立共识奠定基础,目前这些类型癌栓因循证证据较少,可参考此共识指导其临床治疗。

共识修订委员会成员

名誉主任委员吴孟超(海军军医大学东方肝胆外科医院),刘允怡(香港中文大学医学院)

主任委员程树群(海军军医大学东方肝胆外科医院)

副主任委员蔡建强(中国医学科学院肿瘤医院);陈敏山(中山大学附属肿瘤医院)

顾问汤钊猷(复旦大学附属中山医院);王学浩(南京医科大学第一附属医院);郑树森(浙江大学附属第一医院);陈孝平(华中科技大学附属同济医院);王红阳(海军军医大学东方肝胆外科医院)樊嘉(复旦大学附属中山医院);董家鸿(清华大学附属长庚医院)

委员(按姓氏笔画排序)

丁伟(新疆医科大学附属);于晓辉(西部战区兰州总医院);万赤丹(华中科技大学附属协和医院);王志明(中南大学湘雅医院);王坚(上海交通大学医学院附属仁济医院);王葵(海军军医大学附属东方肝胆外科医院);王鲁(复旦大学附属肿瘤医院);王震侠(内蒙古医科大学附属医院);王耀东(福建省立医院);毛一雷(中国医学科学院北京协和医院);文天夫(四川大学华西医院);方驰华(南方医科大学附属珠江医院);尹涛(湖北省肿瘤医院);石学涛(山东省肿瘤医院);石洁(海军军医大学附属东方肝胆外科医院);卢实春(解放军总医院第一临床中心);卢绮萍(中部战区武汉总医院);叶胜龙(海军军医大学东方肝胆外科医院);田利国(中国实用外科杂志编辑部);仝林虎(内蒙古医科大学附属医院);丛文铭(海军军医大学东方肝胆外科医院);匡铭(中山大学第一附属医院);毕新宇(中国医学科学院肿瘤医院);刘斌(昆明医科大学第一附属医院);朱继业(北京大学人民医院);朱瑜(江西东乡人民医院);刘天奇(广西壮族自治区人民医院);刘永雄(解放军总医院);刘连新(中国科学技术大学附属医院);刘岩岩(合肥市第一人民医院);刘建华(河北医科大学第二医院);刘颖斌、汤朝晖(上海交通大学附属新华医院);孙军辉(浙江大学医学院附属第一医院);孙倍成(南京医科大学附属鼓楼医院);孙惠川(复旦大学附属中山医院);牟一平(浙江省人民医院);李江涛(浙江大学医学院附属第二医院);李启勇(浙江大学附属第一医院);李君(广州医科大学附属第一医院);李波(四川大学华西医院);李相成(南京医科大学第一附属医院);李秋(四川大学华西医院);李爱军(海军军医大学东方肝胆外科医院);李靖(陆军军医大学附属新桥医院);李滨(厦门大学附属第一医院);杨定华(南方医科大学附属南方医院);肖震宇(华中科技大学附属同济医院);吴力群(青岛大学附属医院);余正平(温州医科大学附属第一医院);应敏刚(福建省肿瘤医院);沈锋(海军军医大学东方肝胆外科医院);宋天强(天津医科大学附属肿瘤医院);张志伟(华中科技大学附属同济医院);张学文(吉林大学第二医院);张建军(上海交通大学医学院附属仁济医院);张绍庚(解放军总医院第五医学中心);张珉(浙江大学医学院第一附属医院);张倜(天津医科附属肿瘤医院);张琪(中山大学附属第三医院);陆才德(宁波李惠利医院);陈炜(上海交通大学医学院附属仁济医院);陈敏(中华消化外科杂志编辑部);陈新石(中华医学杂志编辑部);范瑞芳(西部战区兰州总医院);林林(中华普通外科杂志编辑部);周东(福建省肿瘤医院);周存才(江西省肿瘤医院);周杰(南方医科大学附属南方医院);周俭(复旦大学附属中山医院);郑东海(北京伟达中医肿瘤医院);郑亚新、孟岩(海军军医大学东方肝胆外科医院);赵明(中山大学附属肿瘤医院);荚卫东(安徽省立医院);胡逸人(温州市人民医院);钟林(上海市第一人民医院);洪德飞(浙江大学附属邵逸夫医院);贾宁阳(海军军医大学东方肝胆外科医院);夏医君(内蒙古自治区人民院);夏景林(复旦大学附属中山医院);徐立(中山大学附属肿瘤医院);殷晓煜(中山大学第一附属医院);郭卫星(海军军医大学东方肝胆外科医院);郭荣平(中山大学附属肿瘤医院);唐裕福(北部战区总医院);黄杨卿(上海市公共卫生临床中心);曹利平(浙江大学附属邵逸夫医院);龚伟(上海交通大学附属新华医院);梁力建(中山大学第一附属医院);彭和平(广州医科大学第二附属医院);彭宝岗(中山大学第一附属医院);彭淑牖(浙江大学医学院附属第二医院);智绪亭(山东大学齐鲁医院);程张军(东南大学附属中大医院);傅贤波(北京大学第三医院);简志祥(广东省人民医院);蔡阳(杭州市第一人民医院);翟健(海军军医大学东方肝胆外科医院);黎乐群(广西医科大学附属肿瘤医院);滕皋军(东南大学附属中大医院);颜志平(复旦大学附属中山医院);甄作均(佛山市第一人民医院);戴朝六(中国医科大学附属盛京医院)

执笔孙居仙(海军军医大学东方肝胆外科医院);毕新宇(中国医学科学院肿瘤医院);郭荣平(中山大学附属肿瘤医院)

本文来源:中华医学杂志, 2019,99(8) : 579-586.

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